Evolución conceptual de la genética y la biología molecular

De acuerdo con los datos disponibles, 17% a 30% de las neoplasias malignas del seno exhiben amplificación y/o sobreexpresión del oncogén HER2 (también denominado ERBB2), que codifica para el receptor tipo 2 del factor de crecimiento humano (HER2), lo cual confiere a las células tumorales un fenotipo particularmente agresivo. Ahora bien, se estima que 20% a 30% de todas las pacientes con cáncer de seno temprano presentan sobreexpresión de HER2 y de ellas, 16% a 24% experimentan una rápida progresión a enfermedad metastásica.^1-9

En las últimas dos décadas, el manejo del cáncer de seno HER2 positivo ha evolucionado dramáticamente, debido a la introducción de la terapia biológica dirigida contra el receptor HER2, mediante

anticuerpos monoclonales (como trastuzumab), ya que dicha estra- tegia terapéutica mejora de manera muy significativa el pronóstico de las pacientes. De hecho, la combinación de quimioterapia + terapia anti-HER2 basada en trastuzumab constituye el estándar de tratamiento del cáncer de seno temprano HER2 positivo, tanto en el contexto adyuvante (luego de la cirugía) como en el neoadyuvante (antes de la cirugía) y ello está sustentado en la evidencia acumulada desde la publicación de los estudios clínicos de refe- rencia de trastuzumab como terapia adyuvante en pacientes con cáncer de seno HER2 positivo^.4,6-8,10-18

Evidencia Clínica de Traztuzumab

Los objetivos de la terapia sistémica neoadyuvante basada en tras- tuzumab comprenden: alcanzar una respuesta patológica completa antes de la cirugía, reducir el tamaño del tumor para incrementar la probabilidad de cirugía conservadora del seno, evitar la disec- ción axilar en pacientes que logran una respuesta axilar completa y evaluar in vivo la sensibilidad tumoral a la quimioterapia. A su vez, los objetivos específicos de la terapia sistémica adyuvante consisten en: mejorar la sobrevida global (a 5 y 10 años), así como prolongar la sobrevida libre de enfermedad, erradicar la enfermedad micrometastásica y prevenir la recurrencia distal.^{2,4,8,10,13,19-21}

Tal como señalan las guías vigentes de la ASCO, la terapia neo- adyuvante sistémica basada en trastuzumab es el tratamiento de elección para las pacientes con cáncer de seno inoperable, ya sea inflamatorio o localmente avanzado (IIB-IIIC), y se recomienda, además, para aquellas con cáncer de seno de alto riesgo sin compromiso ganglionar, así como en pacientes con tumor operable > 2 cm y/o compromiso ganglionar (N+) y cuando es preferible retrasar la cirugía; en cuanto a la terapia adyuvante, estas guías la recomiendan en todas las pacientes con cáncer de seno temprano HER2 positivo con afectación ganglionar (N+) y para aquellas con tumores > 1 cm, de diámetro mayor, sin compromiso ganglionar (N0), a la vez que debe considerarse en las pacientes con tumores ≤ 1 cm y con ganglios linfáticos negativos, sobre todo en aquellas con enfermedad negativa para receptores hormonales. Las guías actualizadas de la ESMO y de la Conferencia Internacional de Consenso St. Gallen (SGICC-2023) presentan recomendaciones similares y la guía ESMO propone un algoritmo para la selección de la terapia anti HER2 centrado en la respuesta obtenida con el tratamiento neoadyuvante (Figura 1).^{4,10,11,13,19,20,22-24}

Figura 1. Algoritmo para la selección de la terapia anti HER2 en pacientes con cáncer de seno temprano HER2 positivo, según la guía vigente de ESMO.²³