Ser atractiva era fundamental para ser mujer 

ANA, 42 Oaxaca, México 

Mi madre nunca habló conmigo sobre la relación que las mujeres deberían tener con su cuerpo. Lo que sí me enseñó es que ser atractiva era fundamental para ser mujer. Para mí, ser una mujer siempre ha involucrado dolor: menstruación; mi primera relación sexual; dar a luz; un par de cirugías ginecológicas y, recientemente, la menopausia.  

Hace tres años, cuando tenía 39, un año después de divorciarme, mi doctor descubrió fibromas y me quitó la matriz y un ovario. Hace cinco meses, comencé a sentirme deprimida, cansada, a ganar peso y a dejar de dormir. No me sentía nada bien. Me diagnosticaron con perimenopausia hace unas semanas, y por increíble que parezca, la noticia me dio paz. Me sentí aliviada de saber que no estaba loca. 

En mi juventud fui muy activa sexualmente, he tenido múltiples parejas. Ahora ya no recurro al sexo para encontrar intimidad. Quiero que mi menopausia dignifique quién soy. Recuerdo las enseñanzas de mi maestro tolteca* de Kabbalah:** “La menopausia es acoger a la sabia mujer que emerge de ti”. Me he apoyado en la Kabbalah en este proceso, y por eso ahora entiendo que existo para mí misma y para nadie más. 

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Cambios que aumentan el riesgo cardiovascular

Durante la transición a la menopausia, el aumento de la adiposidad visceral da como resultado perfiles desfavorables de adipocinas que, a su vez, pueden conducir a la resistencia a la insulina y a dislipidemia. Así mismo, los cambios hormonales contribuyen a la activación del sistema renina-angiotensina y a factores endoteliales anormales, lo que puede provocar una reactividad vascular alterada y disfunción endotelial.^1,2  

Por otra parte, los síntomas vasomotores, las alteraciones del sueño y la depresión también se asocian con un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y de aterosclerosis subclínica. 

Otros factores que se relacionan con un mayor riesgo de ECV son:^2,3 

• Edad temprana en la menopausia natural (<45 años), especialmente en mujeres de raza negra o hispana. 
• Menopausia inducida de forma iatrogénica (ooforectomía bilateral). 
• Duración corta del ciclo menstrual. 
• Baja paridad. 
• Ser fumadora. 
• Antecedentes cardiovasculares en la edad reproductiva. 

El estado de salud, la edad y la evolución física y psicológica son algunos de los factores que influyen en la respuesta sexual fisiológica. Sin embargo, no son los únicos. Los factores psicosociales, relacionales y vivenciales desempeñan un papel preponderante que puede hacer de la sexualidad una experiencia satisfactoria o desagradable, más aún cuando se pasa el umbral de los 50 años.¹  

Hablar de sexualidad con las mujeres que se aproximan a la menopausia o ya están atravesando esta etapa implica hacer un reconocimiento individual de cada mujer, sin separar lo físico de lo psicológico ni lo social y relacional de lo vivencial. Más que de identificar síntomas, de lo que se trata es de hacer un abordaje holístico que todas las dimensiones de la persona.^1,2  

Para empezar, es necesario revisar las propias actitudes y creencias frente a la sexualidad que puedan generar rechazo en las pacientes. Si el profesional de la salud no se siente cómodo con el tema, lo más probable es que no se establezca una comunicación asertiva que permita explorar las preocupaciones o percepciones de las mujeres.^1,2 

Un espacio seguro para hablar

Las mujeres deben sentir que la consulta es un espacio seguro, pero ¿cómo iniciar la conversación y transmitir la sensación de confianza? Una técnica que permite ofrecer y recoger información, de manera cálida y empática, es el modelo de intervención PLISSIT. Este es un acrónimo que incluye cuatro niveles de intervención: permiso, información limitada, sugerencias específicas y terapia intensiva.¹ 

Permiso: El hecho de que el profesional de la salud abra explícitamente el espacio para hablar de sexualidad ayuda a las pacientes a sentir la confianza necesaria para expresarse. Afirmaciones como “yo siempre les pregunto a mis pacientes si tienen algún problema sexual porque, independiente de la edad, la sexualidad es una parte importante de la vida” aumenta la libertad y comodidad para hacer preguntas sin la vergüenza que puede generar en ellas abordar el tema.^1,2 

Información limitada: Este punto representa la oportunidad de ofrecer información sobre la anatomía y fisiología sexual para disipar creencias erróneas que puedan estar afectando la función sexual de las pacientes.¹    

Sugerencias específicas: Según cada caso particular, se dan pautas para mejorar la satisfacción sexual. Estas sugerencias pueden incluir un tratamiento médico específico, asesoría psicológica o una combinación de ambos.¹  

Terapia intensiva: Si se identifican otros problemas de fondo, se hace la recomendación de recibir atención por parte de un profesional experto, por ejemplo, en temas de pareja.¹  

Ahora bien, para garantizar una comunicación respetuosa y fluida, se pueden tener en cuenta algunos puntos clave:¹  

• Evitar juicios morales o religiosos acerca de la vida sexual de la paciente.  
• Respetar la terminología utilizada por la paciente y usar un lenguaje que sea comprensible para ella.  
• Utilizar un tono y una expresión corporal que normalicen la situación.  
• Tener en cuenta que no todos los problemas sexuales están relacionados con la genitalidad. 

Reconocimiento de la endometriosis como enfermedad crónica, incapacitante y discapacitante. 

• La endometriosis reduce la autonomía de las personas que la padecen y afecta negativamente su calidad de vida; por lo tanto, es una enfermedad crónica, incapacitante y discapacitante.¹ 

• Bajo este enfoque, se prohíbe cualquier forma de discriminación hacia las personas con endometriosis, en especial en los contextos laboral y educativo.¹ 

• Así mismo, dado que se trata de una enfermedad congénita o hereditaria, las hijas de las pacientes diagnosticadas con endometriosis deberán ser incluidas en la ruta diagnóstica para la identificación temprana de síntomas o factores de riesgo.¹ 

¿A quiénes beneficia la Ley?  

Esta ley beneficia a todas las personas menstruantes y no menstruantes, incluidas las que se encuentran en menopausia o no presenten sangrado menstrual por causa natural, química o por extirpación de órganos, independiente de la edad, la identidad de género o el género asignado en el documento de identidad. ¹ 

Debido a los efectos físicos y psicológicos que genera la endometriosis, es necesario contar con un mecanismo reglamentado que ayude a mejorar el conocimiento de la enfermedad y posibilite un diagnóstico y tratamiento tempranos con el fin de ralentizar o detener su evolución natural y reducir el impacto a largo plazo.¹ 

 La normalización y estigmatización de los síntomas, así como la falta de conocimiento entre los proveedores de atención primaria de la salud, hacen que el diagnóstico llegue de manera tardía. En Colombia, particularmente, se han identificado varias dificultades en cuanto a la prevención, detección y tratamiento de la enfermedad. Por ejemplo, no existe información oficial que refleje la situación real de las mujeres que padecen endometriosis y la mayoría de los casos tardan entre 6 y 15 años en recibir el diagnóstico.¹  

Ahora bien, aunque el 70% de las mujeres colombianas diagnosticadas con endometriosis recibe atención por parte de su Entidad Prestadora de Salud (EPS), esto no significa que tenga acceso a un tratamiento oportuno y adecuado, lo cual puede llevar a que la enfermedad progrese y perjudique aún más su bienestar. Incluso, más del 40% de las mujeres desconoce el grado de endometriosis que tiene y el 36,7% asegura tener un grado severo.¹ 

 Este panorama refleja la importancia de la concientización y sensibilización de la sociedad para hacer visible la enfermedad y las consecuencias que acarrea para el desarrollo personal y profesional de las mujeres, pues más del 40% de ellas manifiesta sentirse discriminada o incomprendida en el ámbito laboral, el 38,5% no encuentra apoyo en la familia y el 31,1% tiene dificultades con su pareja.¹ 

Por estas razones es primordial que el país cuente con políticas estructuradas que garanticen los servicios en salud para las mujeres con endometriosis, enfocadas en la prevención, el diagnóstico, la atención y el tratamiento.¹ 

Además, teniendo en cuenta los vacíos en el sistema de salud para el diagnóstico y tratamiento oportunos de la endometriosis, se hace necesaria una ley que reconozca la condición crónica e incapacitante de la enfermedad y todo lo que ello conlleva en materia de atención.² 

¿QUÉ SE BUSCA CON LA LEY DE ENDOMETRIOSIS?  

En síntesis, lo que se busca con esta ley es crear una política pública para que se reduzcan los tiempos de diagnóstico y millones de mujeres reciban un tratamiento integral que les garantice una vida sin dolor.³ 

LEY DE ENDOMETRIOSIS: LA MATERIALIZACIÓN DE UNA VIDA SIN DOLOR  

El proyecto de Ley de Endometriosis fue aprobado de manera unánime por el Senado de la República. Así mismo, se estableció el 14 de marzo como el Día Internacional de la Concientización y Prevención de la Endometriosis.^1,3  

El objeto principal de la ley es garantizar los derechos de las personas con diagnóstico o presunción de endometriosis mediante la implementación de una política pública de prevención, diagnóstico temprano y tratamiento integral de la endometriosis.¹ 

Las madres adolescentes corren un mayor riesgo de embarazos no deseados, incluyendo la rápida repetición de un embarazo en menos de dos años.⁵ 

Padres, profesores, personal de la salud, y médicos, pueden contribuir a disminuir las tasas de embarazo de las adolescentes y de las jóvenes  

Tras la introducción de los anticonceptivos orales hormonales (AO) en los países desarrollados, se evidenció que la toma diaria de las píldoras requería una disciplina que muchas mujeres no podían mantener. Esta situación también se observó en países en desarrollo, donde el uso inconsistente de los AO resultó en un alto riesgo de embarazos no planificados.⁶ 

Ante este desafío, surgió la necesidad de desarrollar métodos anticonceptivos de acción prolongada. La investigación se centró en crear formulaciones de liberación sostenida de esteroides, dando lugar a anticonceptivos inyectables y a implantes subdérmicos.⁶ 

Los anticonceptivos hormonales inyectables emergieron como una opción conveniente y altamente eficaz para la regulación de la fertilidad. Entre sus principales ventajas se destacan su larga duración, facilidad de administración, accesibilidad económica, y la eliminación de la necesidad de una toma diaria. Además, se utilizan de forma independiente de la actividad sexual. Dentro de esta categoría se encuentran los anticonceptivos inyectables de solo progestágeno, como el acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD), que se aplica cada tres meses, y los anticonceptivos combinados inyectables, que generalmente se administran una vez al mes. ⁷ 

La popularidad de los anticonceptivos inyectables también se debe a su alta aceptabilidad, especialmente en áreas rurales o en ciertos segmentos de la población, donde la preferencia por las inyecciones sobre los métodos orales es notable. Este enfoque “mágico” para algunos se basa en razones prácticas que hacen que la inyección hipodérmica sea un método ideal de administración anticonceptiva. ⁶ 

El éxito del AMPD estimuló nuevos programas de investigación, dirigidos a desarrollar inyectables mensuales con alta eficacia y mínima alteración del ciclo menstrual. La OMS impulsó el desarrollo de productos que contenían enantato de noretisterona y valerato de estradiol, estableciendo un avance importante en la anticoncepción mensual. ⁶ 

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El ejercicio físico es un método efectivo y de bajo riesgo tanto para prevenir el aumento de peso como para mantener la pérdida en las mujeres con sobrepeso u obesidad. Cuando el ejercicio provoca el gasto de más de 2000 kcal por semana, el riesgo de mortalidad se reduce en un 28% a través de diferentes efectos directos e indirectos sobre la reducción de los factores de riesgo cardiovasculares. Uno de esos efectos es el aumento de la capacidad cardiorrespiratoria, lo que significa que el incremento progresivo del consumo máximo de oxígeno (VO2máx) disminuye el riesgo relativo de mortalidad.^1,2 

Ejercitarse es ganar más tiempo de vida 

De acuerdo con los datos del American College of Sports Medicine, el Nurses’ Health Study y el Women’s Health Initiative, caminar es un tipo de ejercicio aeróbico seguro que reduce el peso y el porcentaje de grasa corporal.¹  

Por su parte, en un estudio que evaluó los efectos del ejercicio físico sobre la salud, a corto (dos semanas) y mediano plazo (tres meses), de mujeres mayores de 55 años, se demostró:²  

• En solo dos semanas de actividad física organizada, las mujeres sedentarias lograron cambios somáticos positivos, un aumento de la forma física y la capacidad aeróbica, una modificación favorable de los indicadores de síndrome metabólico y una reducción del riesgo absoluto de eventos cardíacos.² 
• Las mujeres sedentarias, con sobrepeso u obesidad, baja capacidad aeróbica, poca resistencia al ejercicio, una alta incidencia de factores de síndrome metabólico y un alto riesgo de eventos cardíacos lograron reducciones significativas de la obesidad central, así como un aumento de la capacidad aeróbica, una modificación favorable del perfil lipídico y una reducción importante del riesgo absoluto de muerte, a 10 años, por causas cardíacas.² 

Beneficios del ejercicio físico sobre los factores de riesgo cardiovasculares y metabólicos durante el climaterio  

Mujeres con hipertensión arterial  

• Adaptaciones vasculares funcionales y estructurales que ayudan a mantener o a normalizar los niveles de presión arterial.¹  
• Menor rigidez arterial.¹  

Mujeres con dislipidemias  

• La práctica regular de ejercicio aeróbico, durante 30- 45 minutos por sesión, y el entrenamiento muscular de resistencia, contribuyen a la normalización de las diferentes alteraciones del perfil lipídico.¹ 

Mujeres con diabetes y resistencia a la insulina  

• Doble efecto del ejercicio tipo aeróbico y de adaptación muscular:¹  
  • Efecto indirecto a través de la disminución del peso graso, el estado inflamatorio sistémico de bajo grado y el estrés oxidativo.  
  • Efecto directo gracias al aumento de la sensibilidad de los receptores de insulina. 

Mujeres con obesidad  

• La práctica de ejercicio aeróbico y muscular disminuye el peso graso y aumenta el peso magro, lo que revierte o ralentiza el proceso de sarcopenia.¹ 

Anteriormente se habló sobre los cambios que aumentan el riesgo cardiovascular en la etapa de la menopausia. Sin embargo, es fundamental saber cómo sucede esto y sus efectos.   

Lípidos, presión arterial, insulina, glucosa y síndrome metabólico Independiente del envejecimiento, el colesterol total, las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y los niveles de apolipoproteína B aumentan sustancialmente en el intervalo comprendido entre el año anterior y el año posterior al último período menstrual. Por su parte, de acuerdo con el estudio SWAN, la función antiaterogénica de las partículas de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), así como su capacidad de promover el primer paso en el transporte inverso del colesterol, puede reducirse durante la transición a la menopausia.³  

Ahora bien, un mayor índice de triglicéridos-glucosa se asocia considerablemente con un mayor riesgo de ECV y, aunque esta asociación se atenúa luego de ajustar el colesterol HDL, sigue siendo significativa. También se ha demostrado que los niveles altos de insulina en ayunas y el modelo homeostático para evaluar la resistencia a la insulina (HOMA-IR) están relacionados con la hipertensión. Además, el efecto cardioprotector de los estrógenos disminuye y la resistencia a la insulina aumenta, de modo que la monitorización y el tratamiento adecuado de la presión arterial, el colesterol y la glucosa, tanto en la peri como en la posmenopausia son fundamentales para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad por ECV.^1,4 

Aumento de peso, composición corporal y grasa ectópica 

A pesar de que la ganancia de peso se relaciona más con el envejecimiento cronológico que con el reproductivo, la transición a la menopausia se asocia de forma independiente con cambios adversos en la composición corporal y con el aumento del tejido adiposo visceral. En cuanto a la deposición de grasa ectópica en órganos como el corazón y el hígado, las investigaciones han sugerido una relación entre esta y unos niveles bajos de estradiol endógeno. El depósito de tejido adiposo alrededor del corazón aumenta el riesgo cardiovascular debido a la proximidad con el miocardio y su papel en la secreción de citocinas inflamatorias.³  

Efectos de la terapia hormonal de la menopausia en la salud cardiovascular  

La terapia hormonal de la menopausia (THM) puede disminuir la mortalidad por enfermedad coronaria y por todas las causas entre un 30% y un 48% cuando se inicia en las mujeres menores de 60 años o en un lapso menor a 10 años desde la menopausia.³  

La THM también ha demostrado tener un efecto diferencial sobre el depósito de grasa en el corazón y su asociación con la calcificación de las arterias coronarias y con el grosor íntima-media carotídeo (GIMc).³  

No obstante, la decisión de iniciar la THM como parte de la estrategia preventiva de ECV dependerá de la estratificación del riesgo cardiovascular y de las necesidades individuales de cada mujer.²