Pacientes con hipotiroidismo subclínico se pueden beneficiar de la suplencia hormonal
con levotiroxina. Identificar cuáles lo requieren le permitirá mejorar su calidad de vida.

Hipotiroidismo subclínico – consideraciones para inicio de tratamiento^1,2.

Dosis inicial y seguimiento

• El tratamiento se inicia con dosis de 0,6 a 0,9 mcg/kg/día en personas menores de 65 años, sin enfermedad isquémica cardiaca o falla cardíaca. En adultos mayores que requieren tratamiento se aconseja iniciar con dosis de 25 mcg día.
• Se miden los niveles de TSH en 6 a 12 semanas de iniciar tratamiento y ajustar la dosis de LT4 si es necesario
• Una vez se alcance el objetivo de TSH, medir TSH anualmente para confirmar que permanece dentro del rango objetivo.

Después del parto se presenta una rápida disminución hormonal que puede contribuir a la aparición de la depresión en las mujeres que son susceptibles, de hecho, las fluctuaciones hormonales posiblemente aporten varios factores que intervengan en el desarrollo de la depresión posparto (DPP). No obstante, los factores que han mostrado una mayor asociación con esta son de tipo psicosocial, por lo que las intervenciones psicoterapéuticas son recomendadas como el tratamiento de primera línea debido al menor riesgo de efectos secundarios en el recién nacido, en comparación con el uso de psicofármacos en mujeres lactantes.^{1, 2} 

En cuanto a la efectividad de la hormonoterapia, los estudios no son concluyentes, puesto que las muestras poblacionales, en las que la administración de estrógenos ha mostrado un beneficio, son pequeñas.² Por lo tanto, el abordaje adecuado de la DPP demanda un mayor reconocimiento e interés por los aspectos psicológicos de todas las mujeres gestantes desde los controles prenatales, momento en el que se pueden identificar factores de riesgo como antecedentes de depresión, sintomatología ansiosa durante el embarazo, falta de apoyo familiar o social y eventos vitales traumáticos, entre otros. El hecho de darle mayor importancia a la salud mental perinatal constituye una valiosa estrategia de prevención que beneficia tanto a la madre como al bebé en cuanto a una mejor interacción de la díada, al desarrollo de vínculos sanos y al bienestar integral.² 

Los profesionales de la salud son piedras angulares en el abordaje de la DPP, ya que cuando las madres desarrollan una relación de confianza con ellos están más dispuestas a pedir y recibir ayuda. Para ello, la sensibilidad, empatía y escucha asertiva son determinantes. Una frase o un gesto pueden dar cuenta de síntomas depresivos que tratados a tiempo evitan desenlaces adversos.¹ 

Algunas madres solo manifiestan sentimientos de tristeza o melancolía en los primeros 3 a 5 días después del nacimiento de sus hijos, lo que no significa que tengan depresión. En estos casos, el personal de salud debe estar atento para reconfortar a las madres informándoles que esos sentimientos desaparecerán en las próximas 2 semanas. Sin embargo, es necesario hacerles seguimiento, de ser posible, cada semana durante el primer mes.¹ 

Si a todas las madres se les enseña a reconocer los síntomas de la DPP y se les pregunta sobre sus sentimientos, antes y después del parto, es posible hacer una identificación temprana y brindar un tratamiento oportuno.¹ 

El marco denominado Rueda del Cambio Comportamental (BCW, por sus siglas en inglés) es un modelo útil para comprender la baja adherencia y caracterizar la adherencia a los tratamientos. 

La BCW destaca la importancia de abordar las inquietudes específicas de las pacientes sobre sus terapias para la menopausia. 

La baja adherencia es una problemática comportamental, y aunque la información en la literatura científica sobre las intervenciones para el manejo de la menopausia es limitada, los hallazgos para las intervenciones de enfermedad crónica pueden ser un sustituto útil, dada la similitud de los síntomas en términos de complejidad, duración y variabilidad. Se han desarrollado numerosas iniciativas de apoyo para ayudar a los pacientes con enfermedades crónicas a cambiar sus comportamientos, y muchos de estos programas han demostrado resultados positivos. Sin embargo, todavía queda mucho por hacer para mejorar las intervenciones mediante la incorporación de marcos conductuales mejores y más aplicables.^1,2 A pesar de que los marcos conductuales enfocados en mejorar el conocimiento del paciente brindan ciertas consideraciones, su conceptualización incompleta del problema tiende a resultar en intervenciones que demuestran una capacidad limitada de cambio comportamental. 

La Rueda del Cambio Comportamental (BCW) fue desarrollada para abordar esta necesidad de un marco integral y validado con el que se pueda evaluar el comportamiento, diseñar intervenciones y valorar la eficacia de la intervención.² La BCW es el marco más integral e inclusivo disponible para los profesionales de la salud que deseen tomar acciones concretas para apoyar a sus pacientes. 

El modelo COM-B (capacidad, oportunidad, motivación y comportamiento, por sus siglas en inglés) de la BCW fue desarrollado a partir de varios marcos de cambio comportamental que han sido y siguen siendo utilizados, tales como el Modelo de Creencias en Salud (MCS) y la Teoría del Comportamiento Planificado (TCP). Sin embargo, estos marcos previos no abordan los importantes papeles que desempeñan la impulsividad, los hábitos, el autocontrol, el aprendizaje asociativo y el procesamiento emocional, cosa que sí hace la BCW.² 

La BCW, propuesta en el 2011 por Susan Michie, Maartje M. van Stralen y Robert West, es un marco integral pero directo que puede ser aplicado a casi cualquier comportamiento humano. En el corazón de esta herramienta dinámica hay tres componentes fundamentales, conocidos como COM-B (en inglés): capacidad, oportunidad y motivación (COM, en inglés), que explican o influencian un comportamiento dado (B, en inglés).³ 

• La capacidad es comprendida como la capacidad psicológica y física de un individuo para ejecutar un comportamiento o actividad específica.4 Por ejemplo, una paciente que padece de síntomas menopáusicos y depresión puede tener una menor capacidad psicológica para ser adherente. 
• La oportunidad consiste en los factores sociales y físicos objetivos que obstaculizan, facilitan o incitan un comportamiento específico de manera externa.⁴ Por ejemplo, las pacientes con síntomas menopáusicos pueden no ser adherentes debido a factores físicos o sociales tales como la localización o el costo de la terapia. 
• La motivación incorpora procesos automáticos, que involucran emociones e impulsos, y procesos reflexivos, que incluyen la planeación y evaluación de planes.4 Por ejemplo, las pacientes que están atravesando la transición a la menopausia pueden no ser adherentes a la terapia en la ausencia de síntomas porque la naturaleza intermitente de su condición significa que carecen del estímulo automático que fomenta la adherencia. El estímulo automático corresponde al proceso del “Sistema 1” propuesto por Kahneman, mientras que el proceso reflexivo corresponde a su “Sistema 2”. 

La BCW está compuesta por varias capas. Una de estas enumera varias funciones de intervención, incluyendo la pedagogía y capacitación, que también son componentes comunes de la mayoría de intervenciones para mejorar la adherencia al medicamento. Otra de estas incluye categorías de políticas tales como guías clínicas y legislación. Los componentes del marco de la BCW se combinan para interactuar en una manera no lineal,² y este modelo ha sido exitosamente aplicado en el desarrollo de intervenciones para mejorar la adherencia. 

El marco de la BCW es un enfoque simple e integral para mejorar la adherencia, la cual  proporciona un enfoque simplificado, práctico y analítico para comprender los comportamientos del paciente asociados a la adherencia. Esta permite crear un modelo de adherencia que indica cómo se puede influenciar el comportamiento de mejor manera. Los ejemplos aquí presentados demuestran que las intervenciones efectivas para mejorar la adherencia en el manejo de los síntomas menopáusicos necesitan abordar la comprensión y las creencias de las pacientes sobre su condición y tratamiento, las cuales son altamente específicas. 

*Nota: no se halló una validación del modelo comportamental por fuentes externas en la literatura científica. 

4 a 6 semanas es el tiempo recomendado para evaluar nuevamente perfil
lipídico, después de iniciar o ajustar la terapia. Si no ha logrado la meta de
C-LDL, intensifique el tratamiento.

*En pacientes en que por sus niveles iniciales de c-LDL se puede anticipar
que no lograrán la meta con estatina en monoterapia, se puede optar por
iniciar con combinación estatina + ezetimiba.

_{ROS: rosuvastatina, ATO: atorvastatina, EZE: ezetimiba , CDF: combinación a dosis fija.}

 ¿Sabía que en Colombia, diversos estudios han mostrado una prevalencia de hasta un16% de TDAH en niños y adolescentes?¹

 La Lisdexanfetamina es un fármaco eficaz en el tratamiento del TDAH en niños y adultos, con una duración de acción prolongada.²

Así mismo, ¿Sabía qué los niños y adolescentes con Trastorno por Déficit de atención e Hiperactividad (TDAH) tienen un riesgo de presentar fracturas 2,5 veces mayor en comparación con aquellos sin TDAH?³

La Lisdexanfetamina es un fármaco eficaz en el tratamiento del TDAH en niños y adultos, con una duración de acción prolongada.⁴

La evaluación clínica es la única herramienta y oportunidad para detectar un trastorno sexual, considerando que en la transición que experimenta la mujer hacia la menopausia no solo se presentan alteraciones hormonales sino cambios en su contexto familiar, social y de pareja, los cuales influyen en su respuesta sexual.^{3, 4} 

Cuando la sexualidad es una fuente de estrés y la relación de pareja parece debilitarse cada vez más, en la base puede estar la disfunción sexual femenina (DSF), un conjunto de trastornos psicosomáticos que impiden disfrutar las experiencias sociales. Dentro de la DSF hay 4 tipos de trastornos: del deseo, de la excitación, del orgasmo y del dolor durante la relación sexual.^{1, 2} 

La DSF puede presentarse incluso en mujeres jóvenes, sin embargo, varios estudios concluyen que el desinterés por la sexualidad aumenta con la edad y se relaciona con una menor calidad de vida, insatisfacción y poca felicidad. Especialmente, con la llegada de la menopausia se triplica el riesgo de sufrir un trastorno sexual y, en este punto, tanto los tratamientos hormonales como las terapias dirigidas al bienestar emocional influyen en la calidad de la actividad sexual.² 

Pero, a pesar de que los trastornos sexuales tienen solución, menos de la mitad de las mujeres hablan abiertamente del tema con su médico. Ahora bien, dado que la DSF tiene diferentes causas, el diagnóstico y el tratamiento deben ser multidisciplinarios.^{2, 3} 

Entre las razones más comunes que afectan el disfrute de la sexualidad se encuentran la maximización de los cambios fisiológicos derivados de la caída de los niveles de estrógenos, la percepción social de que el ejercicio de la sexualidad es exclusivo de los jóvenes, problemas de la pareja, como eyaculación precoz y disfunción eréctil, conflictos dentro de la relación de pareja y conductas de evitación de algunas mujeres que nunca han disfrutado verdaderamente su sexualidad.² 

En el ámbito clínico, la sexualidad femenina debe tener un espacio relevante que reconozca la importancia que esta tiene para la calidad de vida. Un aspecto fundamental en este abordaje es la diferenciación de cuáles síntomas están asociados con el cese de la función estrogénica y cuáles no, para, de este modo, ofrecer tratamientos e intervenciones eficaces centrados en la mujer y en lo que ella desea para su vida.² 

En combinación con etinilestradiol, la drospirenona produce un mayor incremento de la aldosterona plasmática y un aumento de la actividad de la renina. Al provocar natriuresis, influye positivamente en el peso corporal y la tensión arterial, ya que evita las variaciones secundarias a la retención hídrica. En síntesis, se produce una disminución de los efectos relacionados con el sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) de retención de sodio y agua, lo que también ayuda a disminuir algunos síntomas relacionados con el ciclo menstrual, como la tensión mamaria.^1,2

Drospirenona 3 mg/Etinilestradiol 20 μg y control emocional

Las mujeres con síndrome disfórico premenstrual presentan síntomas del estado de ánimo, como labilidad emocional, sensación de depresión, disminución del interés, ansiedad, confusión, retraimiento social, los cuales pueden ser incapacitantes. Los resultados de los estudios, que han evaluado los efectos de drospirenona 3 mg/etinilestradiol 20 μg en un régimen 24/4 sobre los síntomas emocionales y físicos del síndrome disfórico premenstrual, muestran una importante disminución de las puntuaciones totales de dichos síntomas, en comparación con placebo, además de una notable superioridad en todos los ítems del deterioro funcional. ^(1,2)

Diferentes estudios nos muestran que las tasas de depresión prenatales son iguales o más altas que las tasas de depresión postparto. ¡Conozca como acompañar a sus pacientes en este proceso en este primer episodio!