¿Podría ser LUVOX® (Fluvoxamina) una opción de tratamiento efectivo para sus pacientes con trastorno depresivo mayor que también tienen comorbilidades como desordenes de ansiedad y trastornos del sueño?

Pacientes con trastorno depresivo mayor, pueden experimentar síntomas tales como 

ansiedad y trastorno del sueño.^1-3 Los síntomas de la ansiedad son asociados con una mayor severidad de la enfermedad y menor respuesta al tratamiento en pacientes con 

depresión.^4,5 

¿Cuáles son sus mayores consideraciones en el momento de escoger un tratamiento para sus pacientes con trastorno depresivo mayor? En este tipo de pacientes, la fluvoxamina ha mostrado ser una opción de tratamiento efectivo con un perfil establecido de seguridad.^6-9 

Por favor siga leyendo para saber cómo funciona la fluvoxamina y que beneficios se le pueden ofrecer a sus pacientes. 

LOS TRASTORNOS DEPRESIVOS SON UNA DE LAS PRINCIPALES CAUSAS DE ENFERMEDAD Y UNA PRIORIDAD PARA LA SALUD MUNDIAL^18,19 

En Latinoamérica y el Caribe los trastornos depresivos han aumentado 34,8% y los trastornos de ansiedad 31,7%.^18,19 

• 85% de los pacientes con depresión presentan trastorno de ansiedad.²¹ 
• 90% de los pacientes con trastorno de ansiedad tienen depresión.²¹ 
• 90% de los pacientes con trastornos depresivos presentan insomnio.²¹ 
• A nivel global, se estima que el 5% de la población adulta se ve afectado depresión.¹⁸ En Colombia cerca de 2 millones de Colombianos sufren de depresión y es la segunda causa de carga de enfermedad en Colombia.²⁰ 

La Fluvoxamina es un inhibidor selectivo de recaptación de serotonina (ISRS) con un modo triple de acción: 

Hormonas y acné: Una relación bien conocida. Beneficios de dienogest/ etinilestradiol en el tratamiento del acné hormonal.

Los andrógenos desempeñan un papel fundamental en la etiopatogenia del acné ⁴ :

• La testosterona, el sulfato de dihidrotestosterona (DHT) estimulan el crecimiento de las glándulas sebáceas y la producción de sebo.
• Los estrógenos inhiben la secreción de andrógenos, modulan los genes implicados en el crecimiento de la glándula sebácea e inhiben su función.
• Por ende, la actividad de la glándula sebácea depende de la relación estrógenos/andrógenos.

Formas clínicas del acné relacionadas con exceso de andrógenos 5

	Acné microquistico:	Acné perioral:	Acné papulopustuloso tardío:
¿Quiénes suelen padecerlo?	Mujeres entre 22 y 35 años, sin antecedentes de otras formas clásicas de acné.	Adolescentes y jóvenes con alteraciones menstruales (ciclos de 40 días o más).	Mujeres mayores de 25 años, no suelen tener antecedente de acné, alteraciones menstruales ni otras enfermedades asociadas. Es frecuente que estas mujeres también presenten un cuadro de ansiedad.
Características:	Múltiples comedones cerrados localizados desde las comisuras de los labios hasta el mentón, distribuidos simétricamente.	Pocas lesiones papulopustulosas o nodulares en la región perioral.	Lesiones papulopustulosas de meses de evolución, localizadas en la superficie inferior de las mejillas.

Pruebas diagnósticas:

No todas las mujeres con acné necesitan un perfil hormonal. Este se recomienda en los siguientes casos 5:

• Aparición del acné después de los 25 años.
• Ante cualquiera de las formas clínicas descritas anteriormente.
• En mujeres con alteraciones menstruales.
• En mujeres con alteraciones menstruales
• En mujeres con antecedentes familiares de síndrome de ovario poliquístico y obesidad.
• En presencia de otros síntomas de hiperandrogenismo.

Claves del tratamiento con dienogest/ etinilestradiol

• El tratamiento hormonal es una alternativa tanto para las adolescentes como para las adultas. ⁶
• El período de tratamiento con anticonceptivos orales debe ser al menos por 12 meses para que el efecto andiandrogénico sea completamente visible. ⁶

• De acuerdo con un estudio realizado durante 12 meses, el tratamiento con dienogest / etinilestradiol es eficaz para reducir todos los tipos de lesiones de acné.⁷

• El uso continuado de dienogest / etinilestradiol redujo tanto las lesiones inflamatorias (comedones) como no inflamatorias (pápulas, pústulas y nódulos) en mujeres entre 18 y 45 años, con acné moderado.⁷

Dos mitos que afecta la salud íntima de las mujeres

1.El uso de protectores diarios es una práctica de higiene totalmente necesaria

Todas las mujeres presentan un flujo vaginal normal, cuya cantidad depende de los niveles de estrógenos.

Por esta razón, unos días antes de la ovulación o en la semana anterior al período menstrual es usual que la cantidad de flujo aumente, sin que esto signifique que haya una infección.

Ahora bien, el uso continuo de protectores diarios impide la transpiración adecuada de la zona íntima, ya que la mayoría están fabricados a base de celulosa, lo que favorece la aparición de candidiasis vulvovaginal. Por lo tanto, su uso solo se recomienda de manera esporádica y con una frecuencia de cambio cada cuatro horas.^1,2

2.Para mantener la zona genital limpia es necesario remover el vello púbico

Médicamente, no hay ninguna razón para eliminar el vello púbico, por el contrario, este cumple la función de mantener la piel de la vulva hidratada y de proteger la vagina de gérmenes que puedan provocar infecciones. Por lo tanto, el vello púbico no es signo de suciedad. Sin embargo, muchas mujeres prefieren removerlo.

En ese caso, la opción más segura es usar unas tijeras limpias y desinfectadas para recortarlo, sin afectar la piel. No es aconsejable utilizar cremas depilatorias, ya que contienen sustancias químicas que pueden causar irritación en la zona genital.³

Las irregularidades del sangrado pueden llevar a la discontinuación del régimen anticonceptivo. Así, el manejo de cualquier sangrado/manchado inesperado es imperativo para lograr la adherencia de la usuaria.^1,3

• El sangrado artificial resultante de la abstinencia hormonal puede asociarse con síntomas relacionados con la menstruación; por ello, se han utilizado regímenes alternativos de anticoncepción oral, como la administración prolongada o incluso continua de píldoras activas.¹
• Aunque el resultado ideal de estos regímenes es la amenorrea, la experiencia tanto en la práctica clínica como en los ensayos clínicos es que el patrón de sangrado puede ser errático o irregular (con aparición de sangrado/manchado inesperado), especialmente durante los primeros meses de uso; sin embargo, esto tiende a mejorar a medida que aumenta la duración del tratamiento, tasas más altas de amenorrea se asocian con tasas más altas de satisfacción.^1,2
• Hasta el 30% de las usuarias de anticonceptivos orales experimentan sangrado uterino anormal durante el primer mes de uso; sin embargo, la incidencia disminuye significativamente al tercer mes de uso.⁴
• El uso prolongado de diferentes combinaciones anticonceptivas orales produce tasas medias de amenorrea del 60% al 80% después de 6 meses de uso ininterrumpido, tasas más altas de amenorrea se asocian con tasas más altas de satisfacción. ¹
• En un estudio prospectivo, multicéntrico, a pesar de que los regímenes continuos resultaron en mayores tasas de amenorrea, el sangrado/ manchado en estos regímenes pudo manejarse de manera efectiva con intervalos libres de hormonas (ILH) de 4 días de duración.¹
• Sin embargo, el primer abordaje para pacientes que presentan manchado recurrente asociado al uso de anticonceptivos debe ser el asesoramiento y tranquilidad; en ausencia de otras causas como cervicitis o pólipos cervicales, este tipo de sangrado no resulta en daño (i.e., la cantidad de sangre perdida no es suficiente para cursar con anemia), incluso si se prolonga por varias semanas.^4,5
• Algunas pautas de tratamiento indican que el uso de antiinflamatorios no esteroides (AINES) pueden ayudar a detener el manchado, debido a que, al bloquear la síntesis de prostaglandinas, disminuyen las contracciones uterinas y el flujo sanguíneo al endometrio.^4,5

PAPEL VITAL DEL ASESORAMIENTO

• Se ha demostrado que el asesoramiento brindado antes de iniciar cualquier método anticonceptivo hormonal mejora la adherencia y la continuación de ese método. La consejería debe abordar los posibles efectos secundarios de cada método anticonceptivo e incluir una discusión sobre cómo el sangrado uterino anormal puede afectar la vida de la mujer.⁴

• Un estudio de más de 5000 mujeres que usaban cuatro tipos diferentes de anticonceptivos hormonales encontró que la experiencia subjetiva de sangrado fue más importante que el patrón de sangrado real; por lo tanto, las mujeres pudieron tolerar cambios profundos en los patrones de sangrado si se les brindaba asesoría previa sobre un posible sangrado.⁴

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Combinación estradiol/Drospirenona

La drospirenona es un progestágeno desarrollado para usarse en combinación con 17-beta- estradiol como terapia hormonal.   La terapia con 17-estradiol/DRSP ha demostrado ser altamente segura y bien tolerada, no se acompaña de hiperplasia endometrial, disminuyendo el riesgo de cáncer de endometrio y, comparada con placebo, no incrementa el riesgo de eventos cardiovasculares.2

Además, tiene efecto favorable sobre la densidad mineral ósea, disminuyendo el riesgo de osteoporosis y los valores de los niveles sanguíneos de colesterol de baja densidad.2 Por último, el uso de la combinación ha demostrado no producir ganancia de peso y tener un efecto benéfico sobre los niveles de tensión arterial.2

La hidrocodona es un opioide relativamente potente para el control del dolor de intensidad moderada a severa en pacientes posoperatorios, pacientes con trauma y pacientes oncológicos, entre otras indicaciones.¹

La combinación hidrocodona / acetaminofén (HC/ACTM) ha sido mucho más efectiva en numerosos estudios aleatorizados sin cambios significativos en los efectos adversos.¹

La hidrocodona es un agonista completo de opioides que interactúa con el receptor mu y, en menor medida, con los receptores delta.¹

Los receptores mu-opioides activados conducen a la inhibición de los reflejos del dolor nociceptivo e inducen una analgesia profunda sin afectar otras modalidades sensoriales como el tacto; además, los receptores opiáceos activados inhiben la liberación de neurotransmisores, incluyendo la sustancia P.¹

El tramadol, por su parte, posee una unión de baja afinidad al receptor mu-opioide, lo cual limita en parte su efectividad en el tratamiento del dolor agudo.²

Algunos estudios han mostrado que el tramadol proporciona un nivel de analgesia inferior y un perfil de tolerabilidad menos deseable comparado con acetaminofén / codeína u otros antiinflamatorios no esteroideos en el manejo del dolor posoperatorio.²

Eficacia: Control del dolor

Ensayo clínico aleatorizado, prospectivo, doble-ciego, que evaluó la eficacia de una preparación oral de tramadol versus una preparación oral de HC/ACTM en dolor musculoesquelético agudo.²

Las puntuaciones medias de dolor fueron similares al inicio del ensayo y mejoraron en ambos grupos durante el transcurso del estudio, pero fueron significativamente más bajas en el grupo de hidrocodona con acetaminofén desde los 30 minutos hasta el final del período de estudio.²

La diferencia en las puntuaciones de dolor entre los grupos se hizo más pronunciada con cada intervalo sucesivo, con una clara tendencia al control más efectivo del dolor en el grupo de HC/ACTM.²

Entre los beneficios de los anticonceptivos reversibles de larga duración (ARLD) se encuentran su alta eficacia anticonceptiva y su elevada tasa de continuidad, que a los 12 meses es del 80%, en comparación con los métodos anticonceptivos reversibles de corta duración, como los inyectables y las pastillas, con un 60%. ¹

Debido a que las mujeres que desean interrumpir el uso de un ARLD deben acudir a un centro de salud, la intención de interrupción se convierte en una oportunidad para una nueva consejería y, por lo tanto, para la continuidad de ese u otro método anticonceptivo, según la preferencia de la usuaria. ¹

En la actualidad, los ARLD son una de las mejores estrategias para evitar embarazos no intencionales, tanto en adolescentes como en mujeres adultas. Su uso representa una herramienta altamente efectiva para disminuir las tasas de embarazos no intencionales, de abortos y de complicaciones relacionadas con el aborto. ¹

Entre la amplia oferta de métodos anticonceptivos disponible en Colombia, Sinoimplant® se destaca por sus ventajas adicionales, en comparación con otros métodos:

• Altamente eficaz²
• Acción prolongada (hasta 4 años) ²
• Inserción y extracción simples²
• Ninguna acción diaria o mensual requerida de la usuaria²
• Discreto²
• Reversible²
• Efectos secundarios limitados²
• No hay demora en el retorno de la fertilidad después de la descontinuación en comparación con mujeres que no usan anticonceptivos²
• Bajo costo²
• Adecuado para un amplio grupo de mujeres, incluidas las adolescentes, las que están en período de lactancia y las que desean espaciar o limitar los embarazos. ²

¿QUIÉN PUEDE USAR SINOIMPLANT®?

Casi todas las mujeres pueden usar Sinoimplant® de manera segura y efectiva:

• Hayan o no tenido hijos. ⁴
• A cualquier edad, desde las adolescentes hasta las mayores de 40 años. ⁴
• Si acaban de tener un aborto provocado o espontáneo, o un embarazo ectópico.²
• Si fuman, independientemente de la edad o de la cantidad de cigarrillos que fumen. ⁴
• Si están amamantando. ⁴
• Si tienen anemia o la han tenido en el pasado. ⁴
• Si tienen venas varicosas. ⁴
• Si tienen infección por el VIH, reciban o no tratamiento antirretroviral. ⁴

Conoce las recomendaciones de inicio de uso aquí

El receptor Sigma-1 (σ₁) está relacionado con la patología del trastorno depresivo mayor (TDM), de acuerdo con estudios con modelos experimentales de depresión muestran que su disfunción se asocia con comportamientos depresivos y se ha demostrado que los agonistas del receptor sigma-1 muestran efectos antidepresivos, lo que convierte al receptor Sigma-1 en una nueva diana potencial para la terapia del TDM^(1,2,3,4). El receptor Sigma-1 puede ser activado por múltiples ligandos exógenos, incluyendo fármacosantidepresivos y antipsicóticos, para luego translocarse del retículo endoplásmico a la membrana celular y la envoltura nuclear, donde interactúan con proteínas y canales iónicos que se afirma, están asociados con enfermedades neurológicas y psiquiátricas, incluyendo el trastorno depresivo mayor ^(1,2,3,4,5).

¿Dónde se encuentran los receptores sigma-1?

El receptor Sigma-1 se localiza en la membrana del retículo endoplásmico (RE), las membranas asociadas a mitocondrias (MAM) y la membrana plasmática, donde regulan importantes procesos celulares; algunas investigaciones sugieren que la N,N-dimetiltriptamina (DMT), los esteroides neuroactivos como la progesterona y  las N-alquilaminas, como los esfingolípidos endógenos, pueden ser los ligandos endógenos de estos receptores.(1,2,3,5)

En el sistema nervioso central los receptores sigma-1 se expresan principalmente en el hipocampo, hipotálamo, mesencéfalo, bulbo olfatorio, lóbulo prefrontal, corteza parietaly cerebelo ^(1,2,3).

Los receptores sigma-1 se encuentran en neuronas y células gliales (astrocitos, oligodendrocitos y ependimitos).^(1,2)

Sin embargo, también se pueden encontrar en el hígado, el riñón, los pulmones, los músculos, la vejiga urinaria, así como en los tejidos endocrinos, inmunológicos y reproductivos. ⁽²⁾

Efectos de la activación de receptores sigma-1 a nivel neuronal

El receptor sigma-1 está implicado en diferenciación celular, neuroplasticidad, neuroprotección y funcionamiento cognitivo del cerebro. ^(1,2,3)

La activación de los sigma-1 resulta en el traslado de calcio del retículo endoplásmico hacia las mitocondrias y un aumento de la producción de ATP, lo que favorece la integridad mitocondrial dañada en condiciones de estrés celular, regula la disfunción respiratoria mitocondrial y reduce el aumento aberrante de especies reactivas de oxígeno y la apoptosis, promoviendo así la supervivencia celular (efecto neuroprotector). ^(1,2)

A nivel neuronal, la activación del receptor sigma-1 aumenta la expresión y liberación de BDNF (factor neurotrópico derivado del cerebro) en el hipocampo, que estimula la neurogénesis y neuroplasticidad. Este hallazgo es relevante teniendo en cuenta que en pacientes con depresión mayor los niveles de BDNF se encuentran reducidos. En modelos animales se ha observado que la estimulación específica del receptor Sigma-1 disminuye la activación del astrocito y la microglía y aumenta el BDNF, con atenuación significativa de los comportamientos depresivos. ^(1,2,3)

El receptor Sigma-1 está involucrado en la regulación del receptor de NMDA (N-metil-D-aspartato), y los agonistas del receptor Sigma-1 pueden mejorar la actividad de este receptor en muchas regiones encefálicas, lo que puede estar relacionado con la plasticidad sináptica, el aprendizaje y la memoria.^(1,2)

Los receptores sigma 1, al traslocarse a la membrana celular, pueden modular la función de los receptores 5HT_1A, lo que puede contribuir a la acción antidepresiva de fármacos con actividad agonista sobre los sigma 1.⁽¹⁾

Actividad de los fármacos antidepresivos sobre receptor sigma-1

La afinidad de diversos fármacos antidepresivos se ha evaluado experimentalmente demostrándose que la fluvoxamina muestra más alta afinidad que otros antidepresivos y una alta selectividad por el receptor Sigma-1 (Tabla 1).^(4,8,9)

Tabla 1. Afinidad de inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina y antidepresivos tricíclicos por  los receptore sigma 1 y sigma 2.

Un valor de Ki más alto indica mayor afinidad por el receptor. Entre los antidepresivos evaluados, la fluvoxamina mostró la mayor afinidad por el receptor sigma-1 .

El cociente K1 Sigma 2/Sigma 1 indica la selectividad frente a los receptor sigma; los valores más altos indican mayor selectividad por el receptor sigma 1 que por el receptor sigma 2.  La fluvoxamina fue el antidepresivo más selectivo por receptor sigma 1.

La actividad de la fluvoxamina es agonista, mientras que la sertralina muestra efectos antagónicos sobre estos receptores.^(2,8,9)

Implicaciones clínicas

Los aspectos cognitivos (aprendizaje, memoria, atención, planeación, toma de decisiones, inicio de tareas y su monitorización, procesamiento psicomotor) se encuentran comprometidoss por la depresión y el tratamiento antidepresivo puede no mejorarlos o incluso empeorarlos^.(4,10,11)

Debido a las funciones que se han demostrado para los receptores sigma 1, los fármacos antidepresivos que muestran actividad agonista sobre estos receptores pueden ofrecer algunas ventajas en el manejo del trastorno depresivo mayor.^(1,2,3,4,10)