Disminución de C-no HDL en la prevención de enfermedad cardiovascular

Disminución de C-no HDL en la prevención de enfermedad cardiovascular

 

La enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ECVA) es una causa importante de morbilidad y mortalidad. Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2021 recomiendan cambios en el estilo de vida y el tratamiento de los factores de riesgo en la mayoría de los pacientes con (ECVA) establecida. Los factores de riesgo identificados son: diabetes mellitus (DM), hipertensión arterial (HTA), tabaquismo, niveles elevados de lipoproteínas que contienen apoproteína B y obesidad.

Si bien hay unas líneas generales para la prevención de la enfermedad cardiovascular, personalizar las decisiones de tratamiento usando estimadores de riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) es una aproximación más compleja que hacer el mismo abordaje de forma universal. Los estimadores de riesgo permiten conocer las condiciones y necesidades específicas de cada paciente.

En personas jóvenes saludables, los estimadores de riesgo cardiovascular a lo largo de la vida están disponibles para apoyar

decisiones de tratamiento reemplazando a los estimadores de riesgo a 10 años, cuya valoración del riesgo es baja la mayoría de las veces y subestima el riesgo cardiovascular a largo plazo. En población mayor, las decisiones de tratamiento requieren un puntaje de riesgo de ECV especifico, como el SCORE2-OP (Systemic Coronary Risk Estimation 2- Older persons).

Las guías de La Sociedad Europea de Cardiología reconocen que un evento clave para la presencia de ECV es la acumulación de LDL y otras lipoproteínas que contienen Apo B (apoproteína B) ricas en colesterol, en la pared arterial El colesterol LDL(C-LDL) se puede medir directamente, pero muchos laboratorios utilizan los niveles de triglicéridos para calcularlo con la siguiente formula C-LDL-CT (colesterol total) (0.2 k triglicéridos)

Esta fórmula sólo es válida cuando los valores de triglicéridos son <400 mg/dl y no es muy precisa si el C-LDL es < 50 mg/dl. En pacientes con C-LDL <50 mg/dl o hipertrigliceridemia, hay fórmulas alternatives o se recomienda que al laboratorio mida directamente al C-LOL

Es clara la asociación entre los niveles de C-LDL y el riesgo cardiovascular (RCV) y en la actualidad, muchos estimadores de riesgo cardiovascular consideran el colesterol no HOL (C-no HDL) ya que engloba todas las lipoproteínas aterogénicos, que contienen apoproteína B (Ape B) y no esta tan influenciado por los valores de triglicéridos como ocurre en el cálculo del C-LDL EIC-no HDL se calcula restando el valor de C-HDL al colesterol total tiene una ventaja en muestras que no son tomadas en ayuno (en las que puede reducirse al C-LDL) y puede ser más preciso en pacientes con DM

Los niveles C-no HDI, se corresponden con los de C-LDL come se muestra en la siguiente tabla y su asociación con RCV es tan fuerte como la del C-LDL de manera que se considera un predictor de riesgo cardiovascular:

Las guías proponen obtener los mínimos valores de C-no HDL tolerables de acuerdo con la estimación del RCV a lo largo de la vida. En pacientes con ECVA establecida en muy alto riesgo, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología recomiendan un C-LDL <55 mg/dl y una reducción 50% de C-LDL. También aconsejan en personas con DM que tengan daño de órgano blanco, un valor de C-LDL 65 mg/d y en mayores de 40 años con riesgo alto, se sugiere un valor de C-LDL <70 mg/d

En cuanto a triglicéridos, la indicación es conseguir un valor menor a 150 mg/dl y si con el uso de la estatina, se mantienen niveles superiores de 200 mg/d de triglicéridos, aunque se hayan conseguido los objetivos de CLDL, se recomienda asociar un fibrato1. En este contexto, la asociación de ácido fenofibrica más estatina es una alterativa eficaz en el tratamiento de la dislipidemia mixta.

 

No hay duda de la indicación de hipolipemiantes para prevención secundaria de eventos cardiovasculares en individuos de alto riesgo. Sin embargo, la decisión de iniciar un hipolipemiante en la prevención primaria es un reta Este sucede porque les dates sobre las asociaciones entre las concentraciones de los lípidos sanguíneos y los resultados cardiovasculares a largo plazo en la población general son escasos, pues la mayoría de los estudios lo evalúan a los 10 años así que este riesgo puede ser subestimado, en particular en adultos jóvenes

Pencina y cola estimaron el riesgo cardiovascular a 30 años en la cohorte Framingham Offspring y mostraron que el riesgo a 30 años era más de 10 veces mayor que el riesgo estimado en personas jóvenes a 10 años. Por tanto, en individues jóvenes, la prevención primaria es básica para disminuir el riesgo de ECVA.

Por este motivo, Brunner y cols, han establecido una estrategia fácil para evaluar las probabilidades a largo plazo de ECVA en relación con los niveles de C-no HDL, haciendo un modelo que indica el beneficio potencial de una estrategia hipolipemiante temprane en individuos sin enfermedad cardiovascular

Para esto, tomaron datos del Multinational Cardiovascular Risk Consortium de 19 países en Europa, Australia y América del Norte y evaluaron las asociaciones entre C-no HDI. y eventos cardiovasculares (evento coronario o ACV isquémico). Se realizaren análisis multivariables específicos per edad y sexo y se computaron usando les valores de C-no HDL de acuerdo con los niveles indicados por las guías Europeas y gustados por edad, sexo, cohorte y factores de riesgo cardiovasculares modificables dividiéndolos en dos categorías (el o x2) Así, crearon una herramienta para estimar las probabilidades de un evento cardiovascular a los 75 años y dependiendo de la edad, sexo, factores de riesgo y con un modelo de reducción del riesgo, asumiendo un 50% de reducción del colesterol HDL.2

En la base de datos había 524.444 individuos y los análisis de curve de incidencia muestran mayores tasas de eventos. cardiovasculares a los 30 años conforme aumentan las categorías de C-no HDL (de 77% para C-no HDL 100 mg/dl a 33.7% para 220 mg/d en mujeres y de 12.8% 43.6% en hombres, respectivamente; p <0.0001

Les modelos multivariables con C-no HOL <100.5 mg/dl con referencia mostraron un aumento en la asociación entre C-no HDL y enfermedad cardiovascular pera ambos secos (de un Hazard Rate HR 11 IC 95% 10-1.3 para C-no HDL de 100 a 142 mg/d y con HR 19 IC 95% 1.6-2.2 para >220 mg/dl en mujeres y en hombres se detectó un H 11, IC 95% 10-13 para C-no HDL de 100 a 42 mg/dl, a 2.3 con IC 95%, 2-2.5 en hombres con valores >220 mg/d)

En la siguiente gráfica se muestran los estimadores de riesgo, para mujeres y hombres, considerando las variables analizadas. De acuerdo con el valor de C-no HDL, edad, género y el número de factores de riesgo cardiovascular de la persona, se obtiene un porcentaje del riesgo de tener un evento cardiovascular a los 75 años en la franja lila y en verde se observa la disminución del riesgo.

Una reducción del 50% de las concentraciones de C-no HDL se asoció con una disminución del riesgo de un evento de enfermedad cardiovascular a la edad de 75 años, y esta reducción del riesgo fue mayor cuanto antes se redujeron las concentraciones de colesterol.

La reducción del riesgo modelada se calculó hipotéticamente basado en asumir una reducción del 50% de C-no HDL. Los NNT deben ser interpretados individualmente porque varían de acuerdo con la edad, sexo, y factores de riesgo. Por ejemplo, en la población menor de 45 años, con C-no HDL entre 142 y 185 mg/dl, con dos factores de riesgo cardiovasculares, al disminuir el C-no HDL en un 50%, el riesgo se redujo de 15.6% (IC 95% 14.9-16.6) a 3.6% (IC 95%3. 4-3.8) en mujeres y de 28,8% (IC 95% 28. 1-29.5) a 6.4% (IC 95% 6.3-6.6) en hombres. En este grupo de población, el NNT fue de 8.3 en mujeres y 4.5 en hombres para reducir un evento cardiovascular en la vida a la edad de 75 años, con una RRR de 77% en mujeres y 78% en hombres².

Este estudio es interesante, porque considera a la población joven, ya que la mayoría de los estudios se enfocan en mayores de 60 años y sólo evalúan desenlaces al cabo de 6 o 7 años. En el estudio de Brunner y cols, las mayores tasas de Hazard Ratio se encontraron en el grupo de menores de 45 años, así que es importante considerar el riesgo a largo plazo. El estudio de la disminución del colesterol al 50% se basó en un modelo hipotético, así que los autores reconocen que es posible que este efecto benéfico sea menor en la vida real reconociendo las dificultades del tratamiento hipolipemiante en cuanto a adherencia y efectos secundarios.

Además, la utilidad de tener una estimación de disminución del riesgo y de la forma visual en que viene presentada, la convierte en una herramienta que permite la comunicación entre médico y paciente para tomar decisiones conjuntas sobre el tratamiento.

En conclusión, las concentraciones de C-no HDL en la sangre están fuertemente asociadas con el riesgo cardiovascular a largo plazo y es importante considerar este riesgo en poblaciones jóvenes, con aumento modesto de los valores del perfil lipídico y actuar de forma temprana.

SIGLAS:

Apo B: apoproteína B C-HDL: Colesterol HDL

C-LDL: Colesterol LDL

C-no HDL: Colesterol no HDL

DM: Diabetes mellitus

ECVA: Enfermedad cardiovascular aterosclerótica

HTA: Hipertensión arterial

RCV: Riesgo cardiovascular