Cambios que aumentan el riesgo cardiovascular

Durante la transición a la menopausia, el aumento de la adiposidad visceral da como resultado perfiles desfavorables de adipocinas que, a su vez, pueden conducir a la resistencia a la insulina y a dislipidemia. Así mismo, los cambios hormonales contribuyen a la activación del sistema renina-angiotensina y a factores endoteliales anormales, lo que puede provocar una reactividad vascular alterada y disfunción endotelial.^1,2  

Por otra parte, los síntomas vasomotores, las alteraciones del sueño y la depresión también se asocian con un aumento del riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y de aterosclerosis subclínica. 

Otros factores que se relacionan con un mayor riesgo de ECV son:^2,3 

• Edad temprana en la menopausia natural (<45 años), especialmente en mujeres de raza negra o hispana. 
• Menopausia inducida de forma iatrogénica (ooforectomía bilateral). 
• Duración corta del ciclo menstrual. 
• Baja paridad. 
• Ser fumadora. 
• Antecedentes cardiovasculares en la edad reproductiva. 

El estado de salud, la edad y la evolución física y psicológica son algunos de los factores que influyen en la respuesta sexual fisiológica. Sin embargo, no son los únicos. Los factores psicosociales, relacionales y vivenciales desempeñan un papel preponderante que puede hacer de la sexualidad una experiencia satisfactoria o desagradable, más aún cuando se pasa el umbral de los 50 años.¹  

Hablar de sexualidad con las mujeres que se aproximan a la menopausia o ya están atravesando esta etapa implica hacer un reconocimiento individual de cada mujer, sin separar lo físico de lo psicológico ni lo social y relacional de lo vivencial. Más que de identificar síntomas, de lo que se trata es de hacer un abordaje holístico que todas las dimensiones de la persona.^1,2  

Para empezar, es necesario revisar las propias actitudes y creencias frente a la sexualidad que puedan generar rechazo en las pacientes. Si el profesional de la salud no se siente cómodo con el tema, lo más probable es que no se establezca una comunicación asertiva que permita explorar las preocupaciones o percepciones de las mujeres.^1,2 

Un espacio seguro para hablar

Las mujeres deben sentir que la consulta es un espacio seguro, pero ¿cómo iniciar la conversación y transmitir la sensación de confianza? Una técnica que permite ofrecer y recoger información, de manera cálida y empática, es el modelo de intervención PLISSIT. Este es un acrónimo que incluye cuatro niveles de intervención: permiso, información limitada, sugerencias específicas y terapia intensiva.¹ 

Permiso: El hecho de que el profesional de la salud abra explícitamente el espacio para hablar de sexualidad ayuda a las pacientes a sentir la confianza necesaria para expresarse. Afirmaciones como “yo siempre les pregunto a mis pacientes si tienen algún problema sexual porque, independiente de la edad, la sexualidad es una parte importante de la vida” aumenta la libertad y comodidad para hacer preguntas sin la vergüenza que puede generar en ellas abordar el tema.^1,2 

Información limitada: Este punto representa la oportunidad de ofrecer información sobre la anatomía y fisiología sexual para disipar creencias erróneas que puedan estar afectando la función sexual de las pacientes.¹    

Sugerencias específicas: Según cada caso particular, se dan pautas para mejorar la satisfacción sexual. Estas sugerencias pueden incluir un tratamiento médico específico, asesoría psicológica o una combinación de ambos.¹  

Terapia intensiva: Si se identifican otros problemas de fondo, se hace la recomendación de recibir atención por parte de un profesional experto, por ejemplo, en temas de pareja.¹  

Ahora bien, para garantizar una comunicación respetuosa y fluida, se pueden tener en cuenta algunos puntos clave:¹  

• Evitar juicios morales o religiosos acerca de la vida sexual de la paciente.  
• Respetar la terminología utilizada por la paciente y usar un lenguaje que sea comprensible para ella.  
• Utilizar un tono y una expresión corporal que normalicen la situación.  
• Tener en cuenta que no todos los problemas sexuales están relacionados con la genitalidad. 

Reconocimiento de la endometriosis como enfermedad crónica, incapacitante y discapacitante. 

• La endometriosis reduce la autonomía de las personas que la padecen y afecta negativamente su calidad de vida; por lo tanto, es una enfermedad crónica, incapacitante y discapacitante.¹ 

• Bajo este enfoque, se prohíbe cualquier forma de discriminación hacia las personas con endometriosis, en especial en los contextos laboral y educativo.¹ 

• Así mismo, dado que se trata de una enfermedad congénita o hereditaria, las hijas de las pacientes diagnosticadas con endometriosis deberán ser incluidas en la ruta diagnóstica para la identificación temprana de síntomas o factores de riesgo.¹ 

¿A quiénes beneficia la Ley?  

Esta ley beneficia a todas las personas menstruantes y no menstruantes, incluidas las que se encuentran en menopausia o no presenten sangrado menstrual por causa natural, química o por extirpación de órganos, independiente de la edad, la identidad de género o el género asignado en el documento de identidad. ¹ 

Debido a los efectos físicos y psicológicos que genera la endometriosis, es necesario contar con un mecanismo reglamentado que ayude a mejorar el conocimiento de la enfermedad y posibilite un diagnóstico y tratamiento tempranos con el fin de ralentizar o detener su evolución natural y reducir el impacto a largo plazo.¹ 

 La normalización y estigmatización de los síntomas, así como la falta de conocimiento entre los proveedores de atención primaria de la salud, hacen que el diagnóstico llegue de manera tardía. En Colombia, particularmente, se han identificado varias dificultades en cuanto a la prevención, detección y tratamiento de la enfermedad. Por ejemplo, no existe información oficial que refleje la situación real de las mujeres que padecen endometriosis y la mayoría de los casos tardan entre 6 y 15 años en recibir el diagnóstico.¹  

Ahora bien, aunque el 70% de las mujeres colombianas diagnosticadas con endometriosis recibe atención por parte de su Entidad Prestadora de Salud (EPS), esto no significa que tenga acceso a un tratamiento oportuno y adecuado, lo cual puede llevar a que la enfermedad progrese y perjudique aún más su bienestar. Incluso, más del 40% de las mujeres desconoce el grado de endometriosis que tiene y el 36,7% asegura tener un grado severo.¹ 

 Este panorama refleja la importancia de la concientización y sensibilización de la sociedad para hacer visible la enfermedad y las consecuencias que acarrea para el desarrollo personal y profesional de las mujeres, pues más del 40% de ellas manifiesta sentirse discriminada o incomprendida en el ámbito laboral, el 38,5% no encuentra apoyo en la familia y el 31,1% tiene dificultades con su pareja.¹ 

Por estas razones es primordial que el país cuente con políticas estructuradas que garanticen los servicios en salud para las mujeres con endometriosis, enfocadas en la prevención, el diagnóstico, la atención y el tratamiento.¹ 

Además, teniendo en cuenta los vacíos en el sistema de salud para el diagnóstico y tratamiento oportunos de la endometriosis, se hace necesaria una ley que reconozca la condición crónica e incapacitante de la enfermedad y todo lo que ello conlleva en materia de atención.² 

¿QUÉ SE BUSCA CON LA LEY DE ENDOMETRIOSIS?  

En síntesis, lo que se busca con esta ley es crear una política pública para que se reduzcan los tiempos de diagnóstico y millones de mujeres reciban un tratamiento integral que les garantice una vida sin dolor.³ 

LEY DE ENDOMETRIOSIS: LA MATERIALIZACIÓN DE UNA VIDA SIN DOLOR  

El proyecto de Ley de Endometriosis fue aprobado de manera unánime por el Senado de la República. Así mismo, se estableció el 14 de marzo como el Día Internacional de la Concientización y Prevención de la Endometriosis.^1,3  

El objeto principal de la ley es garantizar los derechos de las personas con diagnóstico o presunción de endometriosis mediante la implementación de una política pública de prevención, diagnóstico temprano y tratamiento integral de la endometriosis.¹ 

Las madres adolescentes corren un mayor riesgo de embarazos no deseados, incluyendo la rápida repetición de un embarazo en menos de dos años.⁵ 

Padres, profesores, personal de la salud, y médicos, pueden contribuir a disminuir las tasas de embarazo de las adolescentes y de las jóvenes  

Tras la introducción de los anticonceptivos orales hormonales (AO) en los países desarrollados, se evidenció que la toma diaria de las píldoras requería una disciplina que muchas mujeres no podían mantener. Esta situación también se observó en países en desarrollo, donde el uso inconsistente de los AO resultó en un alto riesgo de embarazos no planificados.⁶ 

Ante este desafío, surgió la necesidad de desarrollar métodos anticonceptivos de acción prolongada. La investigación se centró en crear formulaciones de liberación sostenida de esteroides, dando lugar a anticonceptivos inyectables y a implantes subdérmicos.⁶ 

Los anticonceptivos hormonales inyectables emergieron como una opción conveniente y altamente eficaz para la regulación de la fertilidad. Entre sus principales ventajas se destacan su larga duración, facilidad de administración, accesibilidad económica, y la eliminación de la necesidad de una toma diaria. Además, se utilizan de forma independiente de la actividad sexual. Dentro de esta categoría se encuentran los anticonceptivos inyectables de solo progestágeno, como el acetato de medroxiprogesterona de depósito (AMPD), que se aplica cada tres meses, y los anticonceptivos combinados inyectables, que generalmente se administran una vez al mes. ⁷ 

La popularidad de los anticonceptivos inyectables también se debe a su alta aceptabilidad, especialmente en áreas rurales o en ciertos segmentos de la población, donde la preferencia por las inyecciones sobre los métodos orales es notable. Este enfoque “mágico” para algunos se basa en razones prácticas que hacen que la inyección hipodérmica sea un método ideal de administración anticonceptiva. ⁶ 

El éxito del AMPD estimuló nuevos programas de investigación, dirigidos a desarrollar inyectables mensuales con alta eficacia y mínima alteración del ciclo menstrual. La OMS impulsó el desarrollo de productos que contenían enantato de noretisterona y valerato de estradiol, estableciendo un avance importante en la anticoncepción mensual. ⁶ 

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El ejercicio físico es un método efectivo y de bajo riesgo tanto para prevenir el aumento de peso como para mantener la pérdida en las mujeres con sobrepeso u obesidad. Cuando el ejercicio provoca el gasto de más de 2000 kcal por semana, el riesgo de mortalidad se reduce en un 28% a través de diferentes efectos directos e indirectos sobre la reducción de los factores de riesgo cardiovasculares. Uno de esos efectos es el aumento de la capacidad cardiorrespiratoria, lo que significa que el incremento progresivo del consumo máximo de oxígeno (VO2máx) disminuye el riesgo relativo de mortalidad.^1,2 

Ejercitarse es ganar más tiempo de vida 

De acuerdo con los datos del American College of Sports Medicine, el Nurses’ Health Study y el Women’s Health Initiative, caminar es un tipo de ejercicio aeróbico seguro que reduce el peso y el porcentaje de grasa corporal.¹  

Por su parte, en un estudio que evaluó los efectos del ejercicio físico sobre la salud, a corto (dos semanas) y mediano plazo (tres meses), de mujeres mayores de 55 años, se demostró:²  

• En solo dos semanas de actividad física organizada, las mujeres sedentarias lograron cambios somáticos positivos, un aumento de la forma física y la capacidad aeróbica, una modificación favorable de los indicadores de síndrome metabólico y una reducción del riesgo absoluto de eventos cardíacos.² 
• Las mujeres sedentarias, con sobrepeso u obesidad, baja capacidad aeróbica, poca resistencia al ejercicio, una alta incidencia de factores de síndrome metabólico y un alto riesgo de eventos cardíacos lograron reducciones significativas de la obesidad central, así como un aumento de la capacidad aeróbica, una modificación favorable del perfil lipídico y una reducción importante del riesgo absoluto de muerte, a 10 años, por causas cardíacas.² 

Beneficios del ejercicio físico sobre los factores de riesgo cardiovasculares y metabólicos durante el climaterio  

Mujeres con hipertensión arterial  

• Adaptaciones vasculares funcionales y estructurales que ayudan a mantener o a normalizar los niveles de presión arterial.¹  
• Menor rigidez arterial.¹  

Mujeres con dislipidemias  

• La práctica regular de ejercicio aeróbico, durante 30- 45 minutos por sesión, y el entrenamiento muscular de resistencia, contribuyen a la normalización de las diferentes alteraciones del perfil lipídico.¹ 

Mujeres con diabetes y resistencia a la insulina  

• Doble efecto del ejercicio tipo aeróbico y de adaptación muscular:¹  
  • Efecto indirecto a través de la disminución del peso graso, el estado inflamatorio sistémico de bajo grado y el estrés oxidativo.  
  • Efecto directo gracias al aumento de la sensibilidad de los receptores de insulina. 

Mujeres con obesidad  

• La práctica de ejercicio aeróbico y muscular disminuye el peso graso y aumenta el peso magro, lo que revierte o ralentiza el proceso de sarcopenia.¹ 

Anteriormente se habló sobre los cambios que aumentan el riesgo cardiovascular en la etapa de la menopausia. Sin embargo, es fundamental saber cómo sucede esto y sus efectos.   

Lípidos, presión arterial, insulina, glucosa y síndrome metabólico Independiente del envejecimiento, el colesterol total, las lipoproteínas de baja densidad (LDL) y los niveles de apolipoproteína B aumentan sustancialmente en el intervalo comprendido entre el año anterior y el año posterior al último período menstrual. Por su parte, de acuerdo con el estudio SWAN, la función antiaterogénica de las partículas de las lipoproteínas de alta densidad (HDL), así como su capacidad de promover el primer paso en el transporte inverso del colesterol, puede reducirse durante la transición a la menopausia.³  

Ahora bien, un mayor índice de triglicéridos-glucosa se asocia considerablemente con un mayor riesgo de ECV y, aunque esta asociación se atenúa luego de ajustar el colesterol HDL, sigue siendo significativa. También se ha demostrado que los niveles altos de insulina en ayunas y el modelo homeostático para evaluar la resistencia a la insulina (HOMA-IR) están relacionados con la hipertensión. Además, el efecto cardioprotector de los estrógenos disminuye y la resistencia a la insulina aumenta, de modo que la monitorización y el tratamiento adecuado de la presión arterial, el colesterol y la glucosa, tanto en la peri como en la posmenopausia son fundamentales para reducir el riesgo de morbilidad y mortalidad por ECV.^1,4 

Aumento de peso, composición corporal y grasa ectópica 

A pesar de que la ganancia de peso se relaciona más con el envejecimiento cronológico que con el reproductivo, la transición a la menopausia se asocia de forma independiente con cambios adversos en la composición corporal y con el aumento del tejido adiposo visceral. En cuanto a la deposición de grasa ectópica en órganos como el corazón y el hígado, las investigaciones han sugerido una relación entre esta y unos niveles bajos de estradiol endógeno. El depósito de tejido adiposo alrededor del corazón aumenta el riesgo cardiovascular debido a la proximidad con el miocardio y su papel en la secreción de citocinas inflamatorias.³  

Efectos de la terapia hormonal de la menopausia en la salud cardiovascular  

La terapia hormonal de la menopausia (THM) puede disminuir la mortalidad por enfermedad coronaria y por todas las causas entre un 30% y un 48% cuando se inicia en las mujeres menores de 60 años o en un lapso menor a 10 años desde la menopausia.³  

La THM también ha demostrado tener un efecto diferencial sobre el depósito de grasa en el corazón y su asociación con la calcificación de las arterias coronarias y con el grosor íntima-media carotídeo (GIMc).³  

No obstante, la decisión de iniciar la THM como parte de la estrategia preventiva de ECV dependerá de la estratificación del riesgo cardiovascular y de las necesidades individuales de cada mujer.²     

La reciente aprobación de la ley de endometriosis en Colombia ha marcado un hito significativo en la comprensión de esta enfermedad. Gracias a esta legislación, la endometriosis ha ganado una visibilidad sin precedentes, permitiendo que más personas comprendan su impacto y la importancia de un diagnóstico temprano. A continuación, le explicamos que medidas se han tomado en el sector salud  

Protocolos específicos para la atención, diagnóstico temprano y tratamiento con abordaje integral. 

• El Ministerio de Salud debe diseñar y adoptar las políticas necesarias para realizar una oportuna promoción y prevención que garantice la atención, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación y el cuidado de las personas con endometriosis o bajo sospecha.¹ 

• Las políticas incluyen la aplicación de protocolos y guías de atención estandarizados.¹  

• Debido a que la atención debe ser integral, prioritaria y continuada, esta debe comprender la presunción de la enfermedad, el diagnóstico, el tratamiento, la rehabilitación, la paliación, el seguimiento y control, así como la asistencia psicosocial y familiar.¹ 

• La atención prioritaria y continuada incluye la prestación de todos los servicios médicos y no médicos, sin dilaciones ni barreras de ningún tipo.¹ 

Actualización y capacitación a los profesionales de la salud 

• Los Ministerios de Salud y Educación dispondrán los mecanismos propicios para la formación y actualización permanente tanto de estudiantes como de médicos y demás profesionales graduados en temas relacionados con la atención y el tratamiento de la endometriosis.¹ 

• Los profesionales de la salud recibirán capacitaciones periódicas y actualizadas sobre los protocolos y ruta de diagnóstico temprano y atención dispuestos en esta ley, con énfasis en los siguientes conceptos.¹ 

• Prevención de violencia ginecológica · Uso adecuado de métodos anticonceptivos orales, con información sobre los posibles efectos en pacientes con endometriosis · Tratamientos hormonales · Prevención de la discriminación basados en orientación sexual, identidad de género, presencia o no de órganos sexuales y presencia o no de menstruación 

Registro nacional de pacientes 

• Se creará una base de datos de registro de pacientes con endometriosis con la finalidad de agilizar la atención tanto de las personas diagnosticadas como de aquellas que hayan sido incluidas en la ruta de diagnóstico temprano.¹ 

• La base de datos permitirá que cada paciente cuente con todos los procedimientos necesarios de manera inmediata e integral.¹ 

• Cada vez que el médico sospeche un diagnóstico de endometriosis, deberá incluir a su paciente en esta base de datos.¹ 

• En términos generales, esta ley garantiza la atención, sin necesidad de autorizaciones por parte de las administradoras de planes de beneficios, para acceder a los procedimientos, elementos y servicios que cada persona requiera, una vez se ha incluido en el registro único de pacientes con endometriosis, lo cual hace posible una vida sin dolor.¹ 

El síndrome genitourinario de la menopausia (SGUM) es una condición crónica y compleja que abarca los múltiples cambios que se producen en los tejidos genitourinarios durante el climaterio.¹  

Los síntomas, que varían de leves a severos y afectan la función genitourinaria y sexual, así como las relaciones y la calidad de vida, están directamente relacionados con la disminución de los niveles de estrógeno. Dado que los receptores de estrógeno están presentes en la vagina, la vulva, la musculatura del suelo pélvico, la fascia endopélvica, la uretra y el trígono de la vejiga, la deficiencia estrogénica trae como consecuencia cambios histológicos y anatómicos que provocan la reducción de la elasticidad vaginal, el aumento del pH vaginal, alteraciones en la flora vaginal, la disminución de la lubricación y, en general, una condición de vulnerabilidad a la irritación y al trauma físico.¹ 

Síntomas del SGUM 

1. Síntomas vulvovaginales y sexuales¹ 

• Sequedad vaginal  
• Irritación y ardor genital  
• Dispareunia 
• Disminución de la lubricación en la actividad sexual 
• Prurito vulvovaginal  
• Malestar y dolor genital agudo  
• Secreción vaginal anormal  
• Sangrado poscoital 

2.  Síntomas urinarios¹  

• Urgencia urinaria  
• Aumento de la frecuencia urinaria  
• Nocturia  
• Disuria  
• Infecciones recurrentes del tracto urinario  

SGUM y salud sexual 

Los trastornos de la función sexual, definidos como la ausencia de fantasías y pensamientos sexuales o percepción de angustia frente a la actividad sexual, son relativamente comunes en las mujeres posmenopáusicas. Sin embargo, pese a que varios estudios indican que alrededor del 50% de las mujeres en posmenopausia sufren síntomas sexuales que pueden llevar a una disfunción sexual, no siempre hay un diagnóstico adecuado.² 

Los síntomas del SGUM tienen un impacto negativo en la capacidad de excitación, la capacidad de sentir placer y la satisfacción sexual. De hecho, las mujeres con síntomas vulvovaginales tienen más probabilidades de experimentar disfunción sexual debido a la dispareunia, la disminución de la lubricación y el sangrado después del coito.^2,3 

Sexualidad en tiempo presente  

La sexualidad desempeña un papel importante en el bienestar emocional, la autoimagen y la calidad de vida, independientemente de la edad. Por lo tanto, las mujeres con síntomas vulvovaginales y sexuales deben recibir tratamiento, no solo para resolver las molestias físicas, sino también para mejorar su autoestima, su bienestar sexual y emocional y otros aspectos que impactan la calidad de vida.²  

Según la intensidad de los síntomas y las características individuales, el tratamiento puede ser no hormonal, con lubricantes y humectantes, o con terapia estrogénica vaginal o sistémica.¹  

Los tratamientos no hormonales son efectivos para la mayoría de las mujeres con síntomas leves, mientras que la terapia con estrógenos vaginales es el tratamiento más eficaz para los síntomas moderados y graves, puesto que favorece el restablecimiento del trofismo vulvovaginal.¹ 

Cuando existen problemas complejos de abordar, que incluyen la disfunción sexual, es necesaria una atención con enfoque multidisciplinario con el fin de asesorar, educar y brindar un tratamiento que les permita a las mujeres conjugar la sexualidad en tiempo presente.¹ 

Enantato de Noretisterona 50 mg / Valerato de Estradiol 5 mg: Aplicación Mensual 

A nivel global, se han llevado a cabo estudios para evaluar los anticonceptivos inyectables combinados de aplicación mensual. Entre estos, uno de los más destacados se realizó en varios países de Latinoamérica, investigando la combinación de enantato de noretisterona 50 mg y valerato de estradiol 5 mg (EN50/E2V). ⁶ 

Este estudio, conducido por Bassol y cols, fue un ensayo clínico multicéntrico y abierto que comparó la experiencia en seis países latinoamericanos: Argentina, Ecuador, Colombia, Brasil, Perú y México. Se evaluaron aspectos como el control del ciclo, los efectos secundarios y la eficacia anticonceptiva.⁶ 

Las participantes recibieron su primera inyección entre el día 1 y el 5 de su ciclo menstrual. Las inyecciones siguientes se administraron cada 30+3 días, sumando un total de 12 inyecciones durante el año de seguimiento. Cada mes, se realizó un examen físico completo, incluyendo el peso, y se les pidió a las mujeres que completaran un diario menstrual para registrar sus percepciones.⁶ 

Los resultados, publicados por Bassol y cols, proporcionaron datos de 4688 mujeres/mes, confirmando que el EN50/E2V es altamente eficaz y bien tolerado en la población latinoamericana. La tasa de descontinuación por embarazo a un año fue de cero por 100 mujeres/año.⁶ 

Una menor educación contribuye a reducir las oportunidades de empleo y de ingresos. Se perpetúa la pobreza. La sociedad debe reaccionar

Un hallazgo notable del estudio fue la baja tasa de abandono acumulado del 17.9% para el EN50/E2V, significativamente menor en comparación con los anticonceptivos de solo progestágeno. Esto subraya la alta efectividad del EN50/E2V y su bajo índice de descontinuación, ofreciendo una garantía sólida de protección para mujeres adolescentes y jóvenes.⁶ 

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